介護保険制度が始まって20年以上が過ぎた。制度の準備段階から現在まで、地方自治体は、介護保険の保険者としてどう動いてきたのか。東京・武蔵野市の健康福祉部長として市の高齢者施策をリードし、定年後は副市長を務めた笹井肇さんが回想する。
東京都のほぼ中央に位置する武蔵野市は、多くの調査で「住みたい街」として評価されている吉祥寺を擁する市として知られる。1981年に日本初の在宅有償サービス事業を始めるなど、介護保険創設以前から福祉先進都市として高齢者ケアにも定評があり、国の施策にも影響を与えてきた。
笹井さんが武蔵野市役所に入庁したのは1980年（昭和55年）。最初に配属されたのは広報課で、市報を作ったりしていたという。その後は福祉事務所で生活保護のケースワーカーを務めた。
1994年（平成6年）ごろ、当時の福祉計画課に配属されました。90年代半ばから後半にかけては、高齢者の介護制度、そして介護保険制度をめぐる議論が盛んでした。福祉計画課は健康福祉部門に新設された企画計画担当部署であったため、私自身も高齢者介護・介護保険制度の議論に関わっていくことになります。
東京市町村自治調査会（以下、調査会）というシンクタンクがありまして、東京都内市町村の広域的課題の調査研究などを行っています。
新しい介護制度が始まるというので、96年、各自治体の担当者が集まって調査会のなかに「高齢者介護制度研究会」（以下、研究会）を作りました。武蔵野市からは私が参加し、稲城市の石田光広さんもいましたし、これらの活動を通じて池田省三さんなど介護保険創設のキーパーソンと知り合ったのです。
庁内でも96年、介護保険のワーキングチームを福祉計画課に立ち上げ、1998年4月に高齢者福祉課に介護保険担当を新設して私が担当係長に就任しました。同年10月に介護保険準備室へ格上げし、当時の土屋正忠市長の下、介護保険の準備に携わることになりました。
94年４月、厚生省（当時）は「高齢者介護対策本部」を設置した。政府が介護の公的な制度を本格的に検討したのはこれが最初である。これ以降、制度のあり方について議論が続き、介護保険法の成立・施行につながっていく。笹井さんは、「介護保険制度は地域に3つの衝撃を与えた」と振り返る。
3つの衝撃とは、
（1）措置制度から介護保険制度への「思想的転換」
（2）市町村が保険者になることにより、「地方分権の試金石」として基礎自治体の総合力が問われる「地方分権的転換」
（3）経験と勘に基づく高齢者介護から「科学に基づく介護への転換」
です。
措置から保険への転換がもたらしたもの
（1）について、介護保険以前の福祉は措置制度だったから、市職員も福祉関係者も措置しか経験がなく、頭の中は措置一色でした。措置とはつまり、困窮者を救済する制度で、対象者を保護する感覚でした。市町村は予算の中でサービスを調達して、優先順位に応じて配分する。供給が需要を管理する仕組みです。
そんな措置制度から介護保険制度への転換は、思想的転換ももたらしました。それは、①選別主義から普遍主義へ、②保護主義から自立支援へ、③公助から共助へ、というものです。
それまでの措置制度は、支援する人に困窮度などで優先順位をつけて選別する選別主義でした。それが介護保険制度によって、所得の多寡とか困窮度に関係なく、介護が必要かどうか、どの程度必要か、という要介護度で評価する普遍主義に変わった。これが①です。
②は、措置制度による保護的な社会的救済から、ご本人の自立を支援するという転換です。じゃあ自立ってなに？ みたいな話は当時もよくしていました。
③は、税金に依拠する公助の制度から、介護保険法にも明記されている国民連帯を基盤とする共助（社会保険）への転換です。これもドラスティックな変化でした。その保険を運営する保険者が市町村になったというのが（2）です。
（2）は長くなるので後回しにして、（3）については、それまでの介護はベテランのホームヘルパーや、ベテランの在宅介護支援センター職員が経験と勘によって介護サービスを提供していました。介護保険制度によって、それが「科学に基づく介護」に転換したのです。
ただ当時の武蔵野市は、措置制度のもとではあっても国や都の基準を上回る独自のサービスを構築し、かなりフレキシブルに運用していました。サービスの質も高かったんですが、「そのケアの根拠は？」と聞かれると、それは“経験と勘”であり、現場の裁量に任せていました。
科学に基づく介護への転換は、要介護認定やケアプラン作成、それから介護給付に象徴されます。介護保険は創設時から電算システムを活用して国保連に請求し、国保連から報酬の支払いを受ける仕組みです。
これによりサービス種別ごとに提供回数もクリアにされるし、データは蓄積されます。市町村は給付データに基づいてさまざまな分析ができるようになりました。
武蔵野市は介護保険制度スタートから数年後に、地域ケア政策ネットワーク（現・地域共生政策自治体連携機構）が中心となって開発した分析ツール「介護政策評価支援システム」の作成に協力するとともに、このシステムを活用して、給付分析や事業計画策定などに利用しています。
現在、この分析システムは、厚生労働省の地域包括ケア「見える化」システムに発展しています。
笹井肇（ささい・はじめ） 公益財団法人武蔵野市福祉公社顧問、社会福祉法人とらいふ顧問
武蔵野市介護保険準備室主査、市民協働推進課長、介護保険課長、高齢者支援課長、防災安全部長などを経て2013年４月～2018年３月まで健康福祉部長。同年４月～2022年３月まで副市長。
