■ワンストップの窓口
　11月、国立市が実施する「シニアカレッジ」で講師を務めた。市民を対象に、高齢期の健康・福祉や国立市について学ぶもので、今年で10年目となる。
　
　テーマは「保健・医療・福祉サービスの日欧比較」。私にとっても、久しぶりに日本の介護保険と外国の制度をじっくり考える機会となった。そこで、高齢者ケアの先進国として知られるデンマークの「生活支援法」を題材にした。
　
　生活支援法は1976年に施行された。これにより福祉関係の法律が統合され、行政の窓口が一本化されたのだ。さまざまな困りごとをワンストップで解決するという、画期的な施策といえる。80年代前半にデンマークで社会大臣を務めたアナセン（アンデルセン）が、この施策の意義以下のように語っている。
　
　「認知症で重度のリウマチ、目も耳も悪く、エレベーターのない集合住宅に住む高齢女性が、普通に生活を送るには、まず眼鏡や補聴器が必要。住宅改修や、ヘルパーによる家事援助、外出するための送迎サービスも必要」
　
　「この人が自分だけで眼鏡や補聴器をあつらえ、住まいを改修し、ヘルパーを探すことは無理。こういう問題に１カ所で対応できる窓口が行政にあれば、非常に効率的で…

■「いいえ」が61％
　朝日新聞土曜版「be」に、毎回、読者モニターへのアンケートが掲載されている。9月27日付は「100歳まで生きたいですか」という設問であった。
　
　これに対して、「はい」は39％、「いいえ」が61％であった（回答者数は2476人）。「世論調査のような統計的意味はありません」という調査だが、この比率は、日本人の心情をある程度率直に反映しているのだろう。
　
　何かにつけ、人生100年時代と言われるようになった。2025年、100歳以上の人口は9万9763人（9月現在）と10万人に迫り、人生100年もあながち空想の世界ではない。であれば、100まで生きたい人のほうが多くてもよさそうだが、アンケート結果はそうではなかった。
　
　「いいえ」の人に「何歳で死ぬのが理想？」と尋ねていて、これに対しては「80歳代」が最多で57％。「90歳代」が21％、「70歳代」が16％となっている。
　
　さらに、「いいえ」「はい」の両方に「100歳になった時の社会保障制度は？」「100歳まで生きる自信は？」と問うている。社会保障については、「かなり心配」が40％で最多となり、「だいじょうぶと思う」は14％にとどまった。「自信」は「ない」が82％と圧倒的である。
　
　こうした回答を見ていると、常識的でとても納得できるし、興味深い。80歳代で死ぬのが理想、が最多なのは、70代では早いし90歳以上では介護や認知症が心配だから、80歳代、というところだろう。
　
　高齢者の状態には個人差がとても大きいから、90代でサッカーをする人もいるし、70代で要介護状態の人もいる。いたずらに長寿を目指すのではなく…

■安楽死が合法の国が増えている
　安楽死が合法である国・地域はオランダ、ベルギー、ルクセンブルク、スペイン、ポルトガル、カナダ、コロンビア、エクアドル、ニュージーランド、オーストラリア・ヴィクトリア州である。スイス、ドイツ、イタリアとアメリカのいくつかの州では医師による自殺幇助が合法だ。
　
　この1年ほどの間に、イギリス下院とフランス下院で安楽死法案が相次いで可決された。安楽死の合法化はヨーロッパを中心に広がっている。
　
　安楽死と一言で言っても、さまざまな実相がある。①医師が致死薬を投与して死に至らしめる「積極的安楽死」、②医師が処方した致死薬を本人みずから使用する「医師による自殺幇助（PAS・PAD）」、③延命治療の拒否による「尊厳死」、に分けられる。
　
　合法の範囲も国によって異なる。オランダなど①が合法である国では、②も合法で③は通常医療の範疇である。ドイツやイタリアなど②③が合法の国もあれば、韓国と台湾では③のみが合法である。フランスの法案は①、イギリスの法案は②を合法とする内容といえる。
　
　日本では「尊厳死法案（終末期の医療における患者の意思の尊重に関する法律案）」が2012年に公表されたものの、国会審議に至っていない。①②③すべてが法制化されていないわけだが、厚労省が作成した「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2018年改訂版）は「医療・ケア行為の開始・不開始／中止」に言及しており、③に近い内容といえなくはない。
　
　とはいえこのガイドラインは「人生の最終段階における」ものであり…

　100歳以上高齢者の総数は今年9月15日現在、9万9763人である（住民基本台帳に基づく）。前年から4644人増え、来年は確実に10万人を超えるだろう。
　
■ヘルパーとコミュニケーション
　新田クリニックが訪問診療を提供しているT子さんは101歳、自宅で一人暮らしをしている。5月ごろまでは家の中を歩くことができたが、脱水症を起こしたことがきっかけで起き上がれなくなり、今はほぼ一日中、ベッド上で過ごしている。
　
　認知機能は年相応に低下している。短期記憶障害が著明で私の顔も覚えていないが、重度の認知症とはいえない。持病は…、T子さんが検査を嫌がって何もさせてくれないので、よくわからない。血圧も測ったことがない。上体を起こすときに腰が少し痛いらしいが、そのほか、特に痛いところはなさそうだ。
　
　こう紹介すると、そんな人を一人暮らしさせていいのか、施設で手厚くケアしてもらわないと危ないんじゃないか、と思われるのではないだろうか。
　
　T子さんを支える態勢は、サービス類型でいえば訪問介護が１日3回、訪問看護は1日1回、訪問診療は月に2回入っている。T子さんの暮らしぶりを拝見したいと思い、ご本人の許可を得て訪問介護の様子などを撮影させてもらった（訪問診療では暮らしぶりはわからないから）。
　
　朝8時、T子さん宅を訪れたヘルパーが「T子さん、おはようございます。失礼します。市役所に頼まれてね、お食事の用意に来ました。朝ごはんです。お腹すいたでしょ」と話しかける。T子さんは何か言っているが、不明瞭で聞き取れない。
　
　ヘルパーは朝食を作り終えると、Ｔ子さんの体位を変換し、おむつを交換する。Ｔ子さんは「早くして」。ヘルパー「わかりました。もたもたしないで頑張ります」と、てきぱき作業する。そして手を洗い、朝食を供した。「バナナ、自分で食べれる？」とヘルパーが手渡そうとすると…

　7月、インドネシア・バリ島を訪れた。現地の保健局、保健センター、高齢者施設、病院などを駆け足で視察させてもらった。
　
■情報を登録して健康管理
　1日目はギャニャール市保健局で地域について説明を受ける。同市はリゾート地ウブドを擁するギャニャール県の県都。高齢化があまり進んでおらず、若い人の人口が比較的多い構造だ。人口の90%はヒンドゥー教徒で、教義にのっとり、毎日3回お祈りをする。保健局だから日本の保健所のような機関かと思ったが、診療所が併設されていた。
　
　保健センターでは、高齢者の情報を国に登録して健康管理に役立てるシステムを見せてもらった。新型コロナが収束した3年前から始め、昨年は96％の人のデータを集めてスクリーニングしている。家族構成やワクチン接種歴といった情報が網羅されているそうだ。ただ、システムエラーが起こり入力できないことがよくあるという。
　
■日本の措置時代のような高齢者施設
　高齢者施設ワナ・セラヤは、日本の特養のような施設だった。多床室ばかりで、地元の人が多い。入所している人は低栄養のようで、寝たきり状態に見えた。昼間なのにスタッフの姿はない。聞けば、看護師3人と介護職4人でケアしているそうだ。
　
　医療的なサポートは受けられないようで、医療が必要になると病院に搬送される。そのまま病院で亡くなることが多いそうで、そういった人のベッドに花が置かれているのが物悲しい。日本の措置時代の高齢者施設を思い起こした。
　
バリ州（バリ島と周辺の島からなる）には社会省の施設が4カ所あって、高齢者施設が2カ所（ワナ・セラヤはそのひとつ）と、子ども向け施設と若い人向けの施設が1カ所ずつ。どれも利用は無料だそうだ。民間施設は3カ所で、主に外国人が利用するという。
　
■病院がホームケアサービスを提供
　2日目、空港のある州都デンパサールでカシ・イブ病院を訪問した。同病院は100床ほどで、現地の民間病院としては最大規模というが…

　前回も触れたが、「地域包括診療料1」の診療報酬点数は1660点で、同2は1600点。どちらも月1回算定できる。低くない点数であり、このことは同時に、患者負担も安くないことを意味する。
　
■地域包括診療加算の同意書
　新田クリニックは「地域包括診療加算1」を算定している。その点数は、2024年度診療報酬改定で25点から28点に引き上げられた。点数は低いが算定要件や施設基準は地域包括診療料と同じで、けっこう細かい。
　
　算定要件は「患者・家族からの求めに応じ、疾患名・治療計画等の文書を交付し適切な説明を行うことが望ましい」「患者についてのケアマネジャーからの相談に適切に対応」などで、施設基準は「担当医は認知症に係る適切な研修を修了していることが望ましい」「担当医がサービス担当者会議／地域ケア会議に出席した実績がある」などである。
　
　当院では、この地域包括診療加算を算定する患者には同意書にサインしてもらっている。ある患者に対してこの加算をとることは、その患者のかかりつけ医になることと同義だ。日本はフリーアクセス・自由開業制だから、同一患者に対して複数の医療機関が地域包括診療加算（料）を算定するような事態が起こりかねない。
　
　同意書にサインしてもらうのはこれを防ぐためではあるが、かかりつけ医の役割を明示するためでもある。地域包括診療料に関する説明書や同意書のひな型を基に作成した。
　
　同意書は、まず、かかりつけ医として行うことを明記している。
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　・生活習慣病や認知症等に対する治療や管理を行います
　・他の医療機関で処方されるお薬を含め、服薬状況等を踏まえたお薬の管理を行います
　・必要に応じ、専門の医療機関をご紹介します
　・介護保険の利用に関するご相談に応じます