〈コラム〉の記事一覧
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第14回 従来型特養の整備がリスクとなる理由

第14回 従来型特養の整備がリスクとなる理由

 新年度に入り、第9期介護保険事業計画の策定が本格化しています。今回は、施設サービスの基盤整備に焦点をあて、「なぜ広域指定の特養整備が、地域サービス基盤の安定化におけるリスクになるのか」について述べたいと思います。
 
■2040年とその先にむけたサービス基盤整備の方向性
 第9期介護保険事業計画策定に向けた「基本指針(案)」の中で、厚生労働省が考え方として最初に言及しているのが「地域の実情に応じたサービス基盤の整備」です。
 
 地域包括ケアシステムの当初の目標年度である2025年が、いよいよ目前に迫っていることもあり、今後の人口動態にあわせたサービス基盤整備が強調されています。
 
 非常に簡単に整理すれば、今後は、介護需要が増加し続ける地域、一定期間増加した後ピークアウトする地域、継続的に需要が減少する地域の3つに整理される中、向こう数十年の需要予測をしながら基盤整備の方針を立てるべきであるということです。
 
 住み慣れた地域を単位とした生活を前提とする以上、今後の介護サービス基盤の整備の主力は地域密着型サービスです。しかし、他方で、特別養護老人ホームなど、従来からある都道府県が指定する施設についても、議会や住民から整備に向けた根強い要望が出ることがあります。
 
 国の基本指針案の中にも「特養など施設の整備に加え」といった記載があり…

第34回 要介護高齢者の自立を考える

第34回 要介護高齢者の自立を考える

■重度障害者の自立とは
 『異端の福祉』(高浜敏之、幻冬舎メディアコンサルティング)という本に、重い障害をもつ人の自立について考察する一節がある。興味深い考察であり、自立とはどういうことか、改めて考えてみたい。
 
 著者の高浜氏は重度障害者の在宅サービス「重度訪問介護」の事業所を経営する。この事業所は全国展開し、重度障害者の脱施設化に寄与している。当事者は施設を出て地域で、在宅で暮らせるようになってきた。
 
 本書のなかで、自立生活運動の父と呼ばれる米国のエド・ロバーツ氏(1939-1995)が紹介されている。障害者のための組織「自立生活センター(CIL)」を創設したロバーツ氏はポリオの後遺症で四肢不自由となり、人工呼吸器も使用していた。
 
 本書によれば、彼は「できるだけ普通の人間になろうとしてリハビリテーションを受けた」という。その結果、装置を使えば自分ひとりで食事できるようになったが…

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第6回 モデル事業で要介護認定の重さを実感

第6回 モデル事業で要介護認定の重さを実感

 介護保険創設から20年以上経って要介護認定もすっかり定着しましたが、準備期間はすべてゼロからのスタートで、国も市町村もいまだかつて誰も経験したことのない未曽有の仕事に取り組んでいました。
 
 こうやって改めて当時を振り返ると、介護保険制度が市民や国民の信頼を得るための一番の要は要介護認定だ、という思いが強くなります。
■「要介護1ってどんな状態?」に答える
 
 要介護認定モデル事業に取り組んでいた98年(平成10年)当時、どれぐらいの状態像だったら要介護度はいくつぐらいになるのか、厚生省は公表していませんでした。そのため、我々は独自に試案を作りました。
 
 連載3回目で紹介した「介護保険ブックレットⅡ」(98年12月)に、「要介護状態区分の状態像早見表」を掲載しています。
 
 たとえば、「歩行が不安定」「浴槽の出入りが一部介助」なら要支援、「歩行が自力でできない」「浴槽の出入りが全介助」なら要介護3。新しく始まる制度なんだから、こういう目安がないと、要介護1ってどんな状態? という市民の疑問に答えられません。わかりやすい目安が必要だと思っていました。
 
 モデル事業の前、97年(平成9年)9月に出した「ブックレットⅠ」でも、要介護認定の基準に疑義を投げかけています。96年度(平成8年度)のモデル事業(東京は品川区と保谷市=現・西東京市=が実施)の結果…

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第15回 リハ特化型の半日デイサービス

第15回 リハ特化型の半日デイサービス

 要介護者や人生終末期の方にとってリハビリテーションの存在は貴重です。絶対にないといけないという‟絶対条件“ではないような例もありますが、多くの方はリハビリ職が関わることで生活の質が変わっていくように思います。だからリハビリは‟必要条件”です。
 
 リハ職と呼ばれるのは、リハビリテーション専門職で、理学療法士(PT)、作業療法士(OT)、言語聴覚士(ST)の3職種です。リハビリ専門病院や大病院には多数のリハ職が配置されていますが、ここ八ヶ岳南麓では手薄です。

 
 特に、在宅で療養をする要介護者の自宅に赴いてリハビリを実施する訪問リハは不足気味でした。訪問リハを実施できるのは、医療機関もしくは訪問看護ステーションに所属するリハ職です。
 
■地域看護センターあんあんで開始
 私たちだんだん会もリハ職に来てほしいのですが、こんな小さな法人・事業所にリハ職が就職してくれるのはかなり厳しいと思って、半ばあきらめていました。だんだん会には…

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第18回 少子化対策に透ける思惑、欠ける視点

第18回 少子化対策に透ける思惑、欠ける視点

 少子化対策がホットだ。合計特出生率は2021年には1.30と6年連続で低下した。2022年の出生数は80万人を割り込んだ。すわ一大事というわけだ。
 
 何を今ごろ言っているのかと思う。少子化の傾向は長らく変わっていない。対策に取り掛かるのが30年くらい遅いのである。
 
 しかも、政策のピントがずれている。対策の1丁目1番地は現金給付なのである。政策立案をする高齢の男性政治家に課題への共感がないからではないか、という指摘がある。
 
 子育ての孤独も、仕事と子育てを両立する苦しさも、貧困も、自分では経験したことがない人たちだからだ。
 
■伝統的家族観への回帰を期待?
 さて、児童手当の拡充である。現金を配りたがるのは、選挙を控えた政治家の常ではある。
 
 加えて、今回は伝統的家族観への郷愁も垣間見える。短時間労働や育児休業に現金給付を上乗せして…

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第20回 世田谷区の基本計画審議会に参加して

第20回 世田谷区の基本計画審議会に参加して

■世田谷区とのお付き合いの発端
 厚生省・厚生労働省に勤務していたときは公務員宿舎住まいであった。スウェーデン勤務や北海道道庁勤務で東京を離れた時を除き、目黒区と世田谷区の公務員宿舎で暮らした。
 
 厚生労働省を退官して、現在は多摩川に近い世田谷区上野毛に住んでいる。世田谷区民である。
 
 1990年に厚生省の老人福祉課長となった際、全国の市町村に老人保健福祉計画を策定してもらうことになった(1990年の福祉八法改正の結果)。担当課長として、計画策定のマニュアルづくりをすることとなった。
 
 ところが当時、東京都、とりわけ特別区である23区との情報に乏しく、接点を求めた。そこで23区の老人福祉担当課長会とのお付き合いができ、何人かの課長さんとは交際が深まり、交流が長く続いた。
 
 厚生労働省を退官し、医療介護福祉政策研究フォーラムを2012年に立ち上げた。最初にフォーラムで「首都大都市部における地域包括ケア推進に関する研究」をすることとなり、研究会を組織した。
 
 そこに東京都庁と特別区の職員にも参加してもらうこととなり、世田谷区の副区長であった秋山由美子さん…

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第34回 要介護高齢者の自立を考える

第33回 在宅医療の圏域は地域包括ケアシステム圏域

■第8次医療計画に向けた議論で
 2024(令和6)年度から、介護の世界では第9期介護保険事業計画に入り、医療では、第8次医療計画が始まる。医療計画は都道府県が策定し、1次6年だから第8次は2029年度までとなる。このなかで在宅医療はどのように位置づけられるのか。
 
 厚労省「第8次医療計画等に関する検討会」のワーキンググループ(WG)の1つ、「在宅医療及び医療・介護連携に関するWG」で議論が続けられている。
 
 WGでの議論は、①在宅医療の提供体制、②急変時・看取り、災害時等における在宅医療の体制整備、③在宅医療における各職種の関わり、の3点に集約される。
 
 一方、東京都は、地域の実情に応じた在宅療養の推進を図るため、「東京都在宅療養推進会議」を設置して議論を続けている。この会議は医師・看護師といった専門職、都の3師会と看護協会、行政、患者・家族など、幅広い委員から構成され、私は会長を拝命している。
 
 「東京都在宅療養推進会議」は3月、「在宅医療及び医療・介護連携に関するWG」が提示する①~③について検討した。今回は、そのうち①について考えたい。
 
 WGは①在宅医療の提供体制について、適切な在宅医療の圏域を設定することとしている。その前提として、在宅医療の提供体制に求められる機能を…

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第16回 マイナ保険証は高齢者を置き去りにしないか

第16回 マイナ保険証は高齢者を置き去りにしないか

■患者側のメリットは確かにある
 医療分野でも、いよいよ本格的なデジタルトランスフォーメーション(DX)化が始まりました。まずはマイナンバーカードを健康保険証として使用する、マイナ保険証の導入です。
 
 DXを取り入れることで業務を効率化し、医療費の無駄をなくして、患者に適正で質の高い医療を提供できる。市民は、より安全で安心な生活を送れるようになる。それが目標です。
 
 2023年4月には特例措置でマイナ保険証関連の医療費をさらに引き上げ、マイナ保険証を使えば患者自己負担も低くなる報酬改定を行っています。
 
 2022年10月より、マイナ保険証に対応した医療機関を受診した場合の医療費の負担について、利用した際は21円から6円に引き下げ、従来の健康保険証を利用した際は9円から12円に引き上げられました。
 
 患者側のメリットはほかにもあります。マイナンバーで情報を承認すると、「お薬手帳」に相当する処方内容や健康診断の結果などが閲覧でき、いつどこを受診されどのような処方であったか確認できます。それにより薬剤の重複や適正使用を確認できます。
 
 薬局薬剤師の役割も進化します。正しく調剤することだけでなく、得られた情報を吟味し、処方された薬剤が適切かどうかを検証し、問題があれば…

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第6回 モデル事業で要介護認定の重さを実感

第5回 判定ソフトの問題点を指摘し改修を求めた

 介護保険制度スタートに先立ち、要介護認定のリハーサル「高齢者介護サービス体制整備支援事業」(要介護認定のモデル事業)が1996年度、97年度、98年度(平成8~10年度)と3回実施された。武蔵野市は98年度の事業で一次判定の欠陥に気づく。
 
■「中間評価項目」に指摘が反映される
 98年度(平成10年度)モデル事業終了後、武蔵野市介護保険準備室は「平成10年度高齢者介護サービス体制整備支援事業 事業報告」をA4の冊子にまとめました。
 
 このなかに「平成10年度介護保険モデル事業の問題点・改善提案」という項目を設け、問題点とその改善提案を5ページ強にわたって記載しています。
 
 これを国や都に提出しました。さらに厚生省の山崎史郎さんや三浦公嗣さんを訪ね、「調査票データと一次判定の因果関係がわからず、市町村は市民からの疑問や苦情に答えられない。コンピュータ一次判定ソフトを99年10月からの準備要介護認定までに改修すべき」などと訴えました。
 
 国民誰もが納得しうる合理性のある要介護認定システムに変更しないと、このままでは介護保険制度そのものの信頼性が損なわれる、という危機感がありました。
 
 樹形モデルによって生じるブレをなんとかしないとダメだと考え、山崎さんたちと何度か協議しました。その結果、ブレを大きくしないために、コンピュータによる一次判定ソフトに…

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第34回 要介護高齢者の自立を考える

第32回 認知症でもひとり暮らしができる条件

 この連載で2年前、新田クリニックが訪問診療している在宅患者のTさん(90代女性、独居)を紹介した。
 
 Tさんはもともと新田クリニックの外来に来ていた患者ではない。4年前、家の中で転倒して動けなくなり、大声で助けを呼んだ。近所の人が気づいて地域包括支援センターに連絡し、その依頼で訪問診療を始めた。
 
 当時は近所の植え込みを勝手に刈り取ってしまい、近隣住民とトラブルになったこともある。当時から認知症があり、ADLは落ちていたが、とりたてて治療を必要とする持病はなかった。
 
■ケアはほとんど介護だけ
 現在98歳のTさんは、認知症が進みADLも低下してきたものの健在である。ヘルパーが朝昼夕と3回入り、食事や排泄を介助している。
 
 室内を伝い歩きしてポータブルトイレを使い、買い物や調理はできないが、ヘルパーが作った食事を1人で食べる。
 
 訪問看護も入って健康管理しているが、Tさんは医療をきらって血圧を測るのも一苦労だ。採血は、これまで1回もできていない。それでもコロナ流行期に発熱することもなく、暮らしを維持している。
 
 近隣住民は次第にTさんを理解し、受け入れるようになった。外に出てきても危なくないよう、スロープを要請したのも近所の人だ。Tさんがだれかを探すように歩き回れば…

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