第50回 医師の働き方改革にあえて言いたい🆕

2024年 9月 25日

多くを学んだ研修医時代
 2024年4月から、医師の働き方改革の新制度が始まっている。医療法が改正され、医師に対する時間外労働の上限規制が設けられた。労働基準法に設けられている労働時間の上限規制が原則的に医師にも適用される。ただし、救急や研修といった医療機関の類型により、一般労働者とは異なる水準が設定されている。

 ワーク・ライフ・バランスを重視する時代、医師もその流れには逆らえない、ということなのだろう。それは理解できるのだが、「愚直在宅医療保存会」「愚直かかりつけ医保存会」(連載42・43回参照)の私としては、あえて疑問を呈したくなる。

 私はいわゆる旧研修制度を経験した。2004年に始まった現行の研修制度の前の制度である。旧研修制度の問題点はいろいろ指摘されたが、なかでも批判が集中したのは、研修医の身分や処遇が不安定であったことだ。長時間こき使われるのに、報酬はものすごく低い。

 若いころを思い出せば、確かにその通りだった。研修医時代はあちこちから呼ばれ、安いバイト代で手術助手を務め、当直をこなし、所属の病院に戻って日勤したものだ。当時は、そのことに疑問を抱くこともなかった。

 なぜ疑問に思わなかったのか。当時の医者はみんなそうだったとか、医者に限らず日本人は長時間労働だったとか、そんな理由も思いつく。そういうことよりも、とてもいい勉強をさせてもらったからだ。

 私は外科医だから手術する。手術には予定と緊急がある。予定手術とは、事前に日時を決め、準備万端整えて実施する。がんなどの手術はこれが多い。緊急手術は昼夜関係なく行う。救急車で搬送され、すぐ手術しないと命にかかわるものがほとんどだ。

 私の研修医時代は緊急手術が結構多かった。だから、研修先の病院でも深夜や未明の手術にしょっちゅう立ち会った記憶がある。そして、その経験は、とても勉強になった。緊急手術でしか学べない、処置の優先順位、その判断基準。医療の力とその限界。大事なことを教わったから、仕事が嫌になることはなかった。

 今の研修医も同じように考えろ、というつもりはない。ただ、医師の仕事が9時5時で完結しないことは確かだ。それは外科医も在宅医も同じだろう。

医師の労働時間規制が強化されると…
 医師の労働時間が厳格に管理されるようになると、だれが得をするのか。勤務医が残業しなくなると残業代を払わなくて済むから、病院(法人)は得をする。働き方改革は、医師の給料を抑制することになるから医療費の抑制にもつながり、歓迎する向きもあるだろう。

 医療の質は向上するだろうか。まず、若い研修医が学ぶ機会は減り、学ぶ内容も低下するのではないか。外来を時間内に終わらせるために、検査結果しか見ず診断するようになるのではないか、今以上に。ひいては、AIが診断することになっていくのではないか。

 看護師や介護職から、「できる先生は夜も残って仕事してる。ダメな先生はすぐ帰っちゃう」と聞かされることも少なくない。超高齢の長寿社会では、医者の仕事は医療だけでは終わらない。愚直な医者である私は、時間通りに帰る医師に「あなた、どうして医者になったの」と聞きたくなる。

 長時間労働の医師には、きちんとその対価を支払えばよいだけではないのか。あまり杓子定規に制度を運用すると、よい結果を生まないように思えてならない。

新田國夫氏

新田國夫(にった・くにお) 新田クリニック院長、日本在宅ケアアライアンス理事長

1990年に東京・国立に新田クリニックを開業以来、在宅医療と在宅看取りに携わる。

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第49回 ケベックの家庭医はゲートキーパーではなかった🆕

■かかりつけ医のイメージ
 かかりつけ医の役割をめぐる議論で、「かかりつけ医とはゲートキーパーである」という意見をしばしば耳にする。かかりつけ医の役割はプライマリな医療を提供し、必要に応じて専門医や専門医療機関を紹介すること、というものだ。
 
 この意見からは、「かかりつけ医は初歩的・基礎的な医療を提供すればよく、手に余るなら専門医に渡せばよい」といった考えが透けて見える。これは、かかりつけ医がいつもどんな仕事をしているか全く知らない人が、勝手に抱く “かかりつけ医のイメージ”に基づいて考えているに過ぎない。かかりつけ医のそういうイメージは、間違いだ。
 
 どうして日本では「かかりつけ医は初歩的・基礎的な医療を提供すればよいゲートキーパー」のイメージなのか。先日、カナダ・ケベック州を訪れ、家庭医の位置づけや養成システムについて聞く機会を得た。多くの点で日本とは異なり…

第48回 病院で生まれた緩和ケアと地域での看取り

■状態が悪化して帰れなくなった
 
 70代前半の独居男性が希少なタイプの胃がんと診断された。病院ではできることがないと言われ、新田クリニックの外来で経過を診ていた。次第に動けなくなってきて、看多機を利用することになった。娘さんは父親を心配しながら、最期はどうするか、家に帰らせていいものかどうかと思い悩んでいる。
 
 ある金曜、私が看多機に立ち寄ると、彼から話があると言われた。娘さんと一緒に翌日行くと、家に帰りたい、と言う。つねづね、いつでも帰っていいですよ、自由に決めてください、と言っていたくらいだから、もちろん異論はない。
 
 これまで本人は、帰ったあと一人で暮らせるか心配で、踏み切れなかった。最期を意識するようになって、やっぱり帰りたい、という気持ちになったようだ。
 
 その週末で訪問看護などのめどがついて、週明けの月曜に娘さんと一緒に帰宅するはずだった。ところが、その月曜、状態像が急激に落ち…

第47回 かかりつけ医と新しい地域医療構想

■かかりつけ医のイメージは「専門医を紹介する」
 『社会保険旬報』に、かかりつけ医のイメージに関する興味深い記事が出ていた(岩本伸一.「かかりつけ医」のイメージは医師と府民の理解に相違がある.
 
2024.No.2920)。 大阪府医師会が実施した、かかりつけ医に関する調査に基づくレポートで、筆者は調査委員会委員長である。この調査は2023年3月にインターネットで実施され、医師会員1047人、府民1200人が回答した。
 
 かかりつけ医に関してはこの連載でも述べてきたように、1980年代から今日まで議論が続けられている。実に40年以上だ。
 
 2013年には一応、かかりつけ医とかかりつけ医機能が定義されたが、実効性をもって社会に根付いたとはいえない。新型コロナ禍では、かかりつけ医の力を十分に発揮できなかった。
 
 そんななかで実施された大阪府医師会の調査は、かかりつけ医に対する医師(大阪府医師会員)と一般市民(府民)の現在のイメージや理解度を知る機会となった。
 
 かかりつけ医のイメージとして、医師会員も府民も多いのは「必要な時には専門医・専門医療機関を紹介」「距離が近い」…

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第46回 能登半島の高齢者ケアをどう立て直せばいいのか

■避難先から帰ってこられない
 4月、能登半島を訪れた。震災後としては1月以来、2度目の訪問である。珠洲市、輪島市、能登町の3市町を回った。石川県は北から能登北部(奥能登)、能登中部、石川中央、加賀南部の4地域に区分されるが、これら3市町はすべて奥能登である。
 
 奥能登では、インフラの復旧は徐々に進んでいるものの、水道はまだ全面復旧に至っていない。道路も大部分で車が通行できるようになってはいるが、まだ崩れたままの箇所も多く、通行止めの区間もあった。
 
 高齢化率は珠洲市が50.3%、輪島市が47.6%、能登町が50.0%と、いずれも市民・町民のほぼ半数が高齢者である。後期高齢者の割合は珠洲市28.6%、輪島市28.1%、能登町29.4%。(以上は珠洲市が2020年、輪島市・能登町は2023年)
 
 高齢者が多いなら、在宅医療も普及していると思われるかもしれない。しかし、地域医療の中心は総合病院であった。奥能登には公立病院が4つあって…

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第45回 「日本在宅医療コングレス」で各地の実践を知る

■15の都道県から発表
 3月上旬、全国在宅療養支援医協会が主催する「第1回 日本在宅医療コングレス」が開かれた。
 
 コングレスは、2019年まで開催された「全国在宅医療医歯薬連合会全国大会」の後継イベントで、今回のテーマは「地域包括ケア時代の在宅医療~その質を問う~」である。会場とオンライン合わせて200人以上が参加した。
 
 第2部「2023年度ブロックフォーラム報告会」では、北海道から沖縄まで15カ所の医師が発表した。発表を聞いて、それぞれの地域課題について独自に活動するということが、都道府県レベルでできるようになってきたことを実感した。こういう場で各地の実践を直接聞くことは、とても意味があると改めて思う。
 
 これまでは全国を8ブロックに分けた単位でのブロック大会であった。ブロック単位だと、県単位の課題には焦点が当たらない。今回は、都道府県の課題がよく見えた。次は市町村単位と…

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