第1回 介護保険が地域に与えた3つの衝撃

2022年 12月 23日

介護保険制度が始まって20年以上が過ぎた。制度の準備段階から現在まで、地方自治体は、介護保険の保険者としてどう動いてきたのか。東京・武蔵野市の健康福祉部長として市の高齢者施策をリードし、定年後は副市長を務めた笹井肇さんが回想する。 

 東京都のほぼ中央に位置する武蔵野市は、多くの調査で「住みたい街」として評価されている吉祥寺を擁する市として知られる。1981年に日本初の在宅有償サービス事業を始めるなど、介護保険創設以前から福祉先進都市として高齢者ケアにも定評があり、国の施策にも影響を与えてきた。

 笹井さんが武蔵野市役所に入庁したのは1980年(昭和55年)。最初に配属されたのは広報課で、市報を作ったりしていたという。その後は福祉事務所で生活保護のケースワーカーを務めた。

 1994年(平成6年)ごろ、当時の福祉計画課に配属されました。90年代半ばから後半にかけては、高齢者の介護制度、そして介護保険制度をめぐる議論が盛んでした。福祉計画課は健康福祉部門に新設された企画計画担当部署であったため、私自身も高齢者介護・介護保険制度の議論に関わっていくことになります。

 東京市町村自治調査会(以下、調査会)というシンクタンクがありまして、東京都内市町村の広域的課題の調査研究などを行っています。

 新しい介護制度が始まるというので、96年、各自治体の担当者が集まって調査会のなかに「高齢者介護制度研究会」(以下、研究会)を作りました。武蔵野市からは私が参加し、稲城市の石田光広さんもいましたし、これらの活動を通じて池田省三さんなど介護保険創設のキーパーソンと知り合ったのです。

 庁内でも96年、介護保険のワーキングチームを福祉計画課に立ち上げ、1998年4月に高齢者福祉課に介護保険担当を新設して私が担当係長に就任しました。同年10月に介護保険準備室へ格上げし、当時の土屋正忠市長の下、介護保険の準備に携わることになりました。

 94年4月、厚生省(当時)は「高齢者介護対策本部」を設置した。政府が介護の公的な制度を本格的に検討したのはこれが最初である。これ以降、制度のあり方について議論が続き、介護保険法の成立・施行につながっていく。笹井さんは、「介護保険制度は地域に3つの衝撃を与えた」と振り返る。

 3つの衝撃とは、
 (1)措置制度から介護保険制度への「思想的転換」
 (2)市町村が保険者になることにより、「地方分権の試金石」として基礎自治体の総合力が問われる「地方分権的転換」
 (3)経験と勘に基づく高齢者介護から「科学に基づく介護への転換」
です。

措置から保険への転換がもたらしたもの
 (1)について、介護保険以前の福祉は措置制度だったから、市職員も福祉関係者も措置しか経験がなく、頭の中は措置一色でした。措置とはつまり、困窮者を救済する制度で、対象者を保護する感覚でした。市町村は予算の中でサービスを調達して、優先順位に応じて配分する。供給が需要を管理する仕組みです。

 そんな措置制度から介護保険制度への転換は、思想的転換ももたらしました。それは、①選別主義から普遍主義へ、②保護主義から自立支援へ、③公助から共助へ、というものです。

 それまでの措置制度は、支援する人に困窮度などで優先順位をつけて選別する選別主義でした。それが介護保険制度によって、所得の多寡とか困窮度に関係なく、介護が必要かどうか、どの程度必要か、という要介護度で評価する普遍主義に変わった。これが①です。

 ②は、措置制度による保護的な社会的救済から、ご本人の自立を支援するという転換です。じゃあ自立ってなに? みたいな話は当時もよくしていました。

 ③は、税金に依拠する公助の制度から、介護保険法にも明記されている国民連帯を基盤とする共助(社会保険)への転換です。これもドラスティックな変化でした。その保険を運営する保険者が市町村になったというのが(2)です。

 (2)は長くなるので後回しにして、(3)については、それまでの介護はベテランのホームヘルパーや、ベテランの在宅介護支援センター職員が経験と勘によって介護サービスを提供していました。介護保険制度によって、それが「科学に基づく介護」に転換したのです。

 ただ当時の武蔵野市は、措置制度のもとではあっても国や都の基準を上回る独自のサービスを構築し、かなりフレキシブルに運用していました。サービスの質も高かったんですが、「そのケアの根拠は?」と聞かれると、それは“経験と勘”であり、現場の裁量に任せていました。

 科学に基づく介護への転換は、要介護認定やケアプラン作成、それから介護給付に象徴されます。介護保険は創設時から電算システムを活用して国保連に請求し、国保連から報酬の支払いを受ける仕組みです。

 これによりサービス種別ごとに提供回数もクリアにされるし、データは蓄積されます。市町村は給付データに基づいてさまざまな分析ができるようになりました。

 武蔵野市は介護保険制度スタートから数年後に、地域ケア政策ネットワーク(現・地域共生政策自治体連携機構)が中心となって開発した分析ツール「介護政策評価支援システム」の作成に協力するとともに、このシステムを活用して、給付分析や事業計画策定などに利用しています。

 現在、この分析システムは、厚生労働省の地域包括ケア「見える化」システムに発展しています。

笹井氏プロフィール02

笹井肇(ささい・はじめ) 公益財団法人武蔵野市福祉公社顧問、社会福祉法人とらいふ顧問

武蔵野市介護保険準備室主査、市民協働推進課長、介護保険課長、高齢者支援課長、防災安全部長などを経て2013年4月~2018年3月まで健康福祉部長。同年4月~2022年3月まで副市長。

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第14回 医療と介護の連携は介護保険創設前から

 2015年度(平成27年度)には、介護保険法に「在宅医療・介護連携推進事業」が市町村事業として定められ、18年度以降はすべての市町村がこの事業に取り組んでいる。要介護高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けるために医療と介護の連携が不可欠であることは、今ではほとんど常識だが、武蔵野市の医療介護連携は、介護保険の開始からまもない時期に始まっていたという。
 
■ケアマネジャーが主治医と情報共有するために
 武蔵野市における医療と介護の連携の歴史は、ケアマネジャーとの関わりから始まったといえます。
 
 連載第9回で、武蔵野市がケアマネジャーを大切にしていることをお話ししました。武蔵野市は1999年度(平成11年度)に武蔵野市居宅介護支援事業者連絡協議会を立ち上げて、ケアマネジャー研修会を定期的に開催したり、情報公開や質疑応答などを実施したりしていました。
 
 そして2000年度の介護保険スタートと同時に「武蔵野市ケアマネジャーガイドライン」作成に着手し、01年3月にその第1版が完成したわけです。当時から、介護保険サービスを適切に提供する要はケアマネジャーであり…

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 レモンキャブのことをお話しする前に、ムーバスについてちょっと説明しておきたいと思います。ムーバスは、日本初のコミュニティバスとして1995年(平成7年)11月に運行開始しました。福祉部局でなく交通部局の事業です。
 
高齢女性からの手紙がきっかけだったコミュニティバス
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第12回 市民が主役の生活支援「テンミリオンハウス」

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第11回 介護保険条例と高齢者福祉総合条例の両輪で

高齢者福祉総合条例はまちづくりの目標
 市町村は介護保険の事務のうち、介護認定審査会の委員定数、第1号被保険者の保険料率、普通徴収の保険料の納期、などについて条例を定める必要がある。「地域の実情に応じて」運営するためだ。したがってどの保険者も「介護保険条例」を定めている。
 
 介護保険条例というのは、全国の自治体に2000年(平成12年)4月までに制定するよう課されました。中身は基本的に、厚生省から出されたモデル条例案に準ずる形です。武蔵野市では介護保険施行直前、2000年3月議会に上程されました。
 
 どの自治体もモデルに準じた条例を作りましたが、武蔵野市は介護保険条例と同時に、独自の「高齢者福祉総合条例」を制定しました。介護保険制度だけでは、高齢者介護の一部分しか担えません。支え合いの仕組みやまちづくりを含めた…

第10回 保険者として介護サービス事業者とどう向き合うか

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 制度スタート前の1999年(平成11年)、武蔵野市は事業者に対し、サービスの供給量を調査しました。
 
 サービスをどれくらい供給できるかは、介護費用の推計や保険料の決定に影響する重要な要素です。参入を予定している事業者に提供可能なサービス量を調査したり、ヒアリングを行ったりしました。
 
 ところが介護報酬がまだ明確に決まっていない時期で、事業者側にも人員確保の途上といった事情があり、具体的なサービス提供量の推計は困難を極めました。
 
■“サファリパーク型”を選択
 そもそも保険者としての市町村が介護保険市場をどのようにとらえ、民間の介護事業者とどう付き合い、連携していけばいいのか。
 
 当時私たちは、保険者と介護サービス事業者との向き合い方を3つのパターンで検討しました。動物園型・ジャングル型・サファリパーク型の3パターンです。
 
 いささか不適切なたとえではありますが、事業者を動物に見立てて、保険者が強く介入し事業者を管理するのが第1の動物園型。従来の措置制度も…

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