■クリニックの外来患者さんたち
Aさんは91歳女性。息子と同居している。息子はAさんをよく介護しているけれど、一方で支配的に振る舞う。Aさんは足腰が弱り、立つのがやっとの状態で、歩けなくなってきた。息子はそんなAさんに対して、大声で「立ちなさい！」「だめ！」などと命令口調で指示する。でもAさんは息子を信頼し、息子の将来を案じている。
Bさんは90歳女性で、認知症が始まっている。現役時代は大学教授で、学長も務めた。息子の妻が外来に付き添ってくるが、この人が気の強い人で、私がBさんと話していると、ほとんど必ず横から口をはさむ。本人が何か訴えても、それは違うでしょう、と否定してかかる。すると……
「病院という空間では、見えないです」。
がん患者さんの在宅療養移行支援過程を、病院・在宅で働く看護職と一緒に振り返り事例検討会をしたあと、1人の看護部長がつぶやきました。「対話の時間が持てないというのは言い訳になるけど、『病気を治して欲しい』という治癒を諦められない患者・家族の姿しか、見えないんです」。
病院医療者にとっては、在宅医療者からのフィードバックがなければ、退院後の様子が見えないんですよね。■「最期まで母はおかあちゃん」
1人暮らしでも「家がええなぁ」と、在宅療養を選択した患者さんは、夫や子供たちと過ごした思い出が詰まった我が家で、コロ（犬）が見守る中、息を引き取りました。
なんと、娘さんが、お母さんの在宅療養の様子を地元の新聞に投稿されていたのです。娘さんは……
■今年末が検討の期限
前回の拙稿（令和の社会保障２ 「新政権の誕生と社会保障」）で、「一定所得以上の後期高齢者の医療費の窓口負担の２割化」が前政権から引き継いだ課題となっていると書いた。11月になってこの議論が佳境に入っている。なお、本稿の執筆は12月8日段階である。現段階で政府・与党間の調整が難航し、12月4日に要諦されていた全世代型社会保障検討会議の開催は見送られ、12月8日といわれていた閣議決定も行われていない。
まずは、経緯から復習しておこう。2018年に閣議決定された「骨太方針2018」で19年度から21年度までは「基盤強化期間」とされ、この間の社会保障予算は「高齢化による増加分に相当する伸びに抑える」とされている。
2019年6月に閣議決定された「骨太方針2019」では、医療等について……
タイトルを、「少し戻るか、医療政策」にしてみた。「戻る」…医療政策は、どこに行っていたのだろうか？
2019年1月号の『中央公論』に「喫緊の課題「医療介護の一体改革」とは――忍びよる「ポピュリズム医療政策」」を書いている。
ポピュリズム医療政策…なんだそれ？ これまで進められてきた医療の改革は、地域医療構想、医師偏在対策、医師の働き方改革からなる三位一体改革ではなかったのか？
私も、今年2月に出した『ちょっと気になる社会保障 V3』には、知識補給というコーナーに「地域医療構想，医師偏在対策，医師の働き方改革」という文章を書いていたりもする。他方、私の本には「気をつけるべきはポピュリズム医療政策」（前掲書、8頁）としか書いておらず、あまり詳しく触れていない。その理由は簡単で……
■火事場泥棒？
「初診」からのオンライン診療が恒久化されるという。
これまで、進むかと見えて遅々として進まず、進展したかと思ったら巻き返しがあり、なかなか事態が前に進まなかったオンライン診療である。
それが、新首相の号令一下で「初診からのオンライン診療」が実現するという。新型コロナウイルスの流行を防ぐ「臨時特例的」措置として認められていたものだ。
やや、“火事場泥棒”的な感じがしないでもない。
■早期介入ツールとして
だが、オンライン診療を使いやすくするのは結構なことだと思っている。すごく助かる事例を見てきたからだ。
少なくとも、コロナ前みたいに……
認知症グループホームを2017年4月に開設しようと、1年前から建物の準備を始めました。しかし大きな不安は、介護職員が集まるかどうか。半年前から職員募集をしたところ、少しずつ応募がありました。驚いたのは、まだ看護師は募集していなかったのに、いっしょに働きたいという看護師が集まってきたことです。
■力量あるプロ集団が生きることを支援する
この地域（山梨県北杜市）で事業を立ち上げて活動しようと思った“元となった発想・理念”は以下のようなものでした。
まず、「介護」・「看護」ではなく、「生きること支援」です。「やって差し上げる介護・看護」ではなく……
コロナ禍はいろいろな問題を浮き彫りにしている。これまでは気づいていなかった、制度の矛盾に気づくきっかけにもなったような印象がある。
■特養の嘱託医の役割は
その1つが、特養入所者への医療提供である。特養の人員基準は、介護または看護職員については「入所者3に対して1以上」で、医師については「必要な数」となっている。したがって、常勤の医療職は看護師だけで、医師は非常勤の嘱託医、という特養が少なくない。とりわけ、社会福祉法人が運営する特養はこの傾向が強い。聞いた話だが、社福系のある特養でコロナの集団感染が起こった。所属する看護師が1人で何十人もの検体を採取し、やがてこの看護師も感染して隔離を余儀なくされ、医療職不在の事態となってしまったという。この話が事実なら、この特養の嘱託医は何をしていたのだろうか。
かつて特養入所者への医療提供は……
■地域資源をマネジメントするための計画へ
行政の介護・高齢者部門では、現在、第8期介護保険事業計画（以下、事業計画）の策定がすすめられています。来春から3年間の介護保険給付及び地域支援事業の事業量を見定め、保険料を計算するための計画です。
介護サービスの量的見込に偏りがちだった事業計画でしたが、第6期（2015～2017年度）からは、専門職資源の質的なつながりを目指す「在宅医療・介護連携推進事業」や、地域の多様な資源の発掘・開発といった「生活支援体制整備事業（地域づくり）」の戦略も盛り込まれるようになり、別名として「地域包括ケア計画」とも呼ばれています。
介護保険が始まった20年前は、どの自治体も初めての計画策定に試行錯誤を繰り返したものですが、近年は、保険料推計の手法の確立などもあり……
■厚生労働省が示す「機械的選択肢」
この議論の判断材料として、厚生労働省は11月19日の医療保険部会で「所得基準として考えられる機械的な選択肢」として５つの選択肢を示した。次の５つの選択肢である。
①介護保険の２割負担の対象者の割合（上位20％）と同等（本人収入240万円以上）、後期高齢者に占める割合では上位20％（現役並み区分を除くと13％）、対象者数：約200万人
②現行２割負担である70～74歳の平均年収額（約218万円）を上回る水準、上位25％（現役並み区分を除くと18％）、対象者数：約285万人
③平均的な収入で算定した年金額（単身：187万円）を上回る水準……
■薬剤師の業務もオンライン化が進む
今年9月1日、改正医薬品医療機器等法（薬機法）が施行されました。薬局・薬剤師関係では、服薬期間中のフォロー義務化とオンライン（OL）服薬指導がスタートしました。
フォロー義務化では、必要に応じて投薬後も含めた患者の服薬フォローを実施することになります。それにより新たに服薬指導などの内容を記録することも義務付けられました。OL服薬指導に関しては現在特例として「0410対応＊」による電話・OL服薬指導が行われていますが、新型コロナウイルス感染症が収束するまでは、改正薬機法に基づくOL服薬指導と0410対応が併存することになります。
これに先立ち4月1日に診療報酬改定があり、そのなかに在宅関連として……
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