医療も介護も新年度からの報酬改定がまとまった。どちらも、かなりぎりぎりの内容である。表向きは「プラス改定」だが、人件費のベースアップを除けば、医療も介護もほぼゼロ改定だ。深刻さが世の中に共有されていないと思う。いくらか話題になったのは介護報酬の訪問介護だろうか。
訪問介護引き下げの背景
介護報酬は、介護職の処遇改善に0.98％、介護職以外の処遇改善に0.61％を充てて1.59％のプラス改定である。プラス改定の全てを賃上げに充てた格好だ。事業所の収入に当たる報酬はゼロ改定だ。
そうはいっても、報酬改定は政策誘導のために行うものだから、上げる部分もあれば下げる部分もある。引き上げたのは、特別養護老人ホームなどの介護保険施設の基本報酬だ。事前の経営実態調査で赤字であることが分かっていた。
ゼロ改定なのに、どこかを引き上げるには、どこかを下げて原資を調達するしかない。ターゲットになったのは、訪問介護事業所の収入の柱「基本報酬」である。
経営実態調査で収益がプラス７％の黒字だったからだ。サービス付き高齢者向け住宅などに集中的に訪問介護サービスを提供した事業所の“荒稼ぎ”が影響したとみられている。
厚生労働省の担当課は、訪問介護の引き下げについて、防戦に必死だった。「基本報酬は引き下げたが、それ以外にもさまざまな加算がある。個々の事業所はできる限り加算を取って、事業所収入を増やしてほしい」と言う。
確かに、小さな事業所の中には処遇改善加算も十分に取らず、その他の加算も取らず、介護職を安い賃金で雇って、最低限のサービスを提供してきたところもある。そうした事業所は取っていなかった加算を取り、事業所の収入を増やしていくことが求められる。
昇給の基準も登用の要件もないから処遇改善加算が取れない、研修や教育もしておらず資格職は少ない。だが、事業主も職員も天使のように善意である、ということでは困るのだ。人を雇って事業を行っていく以上、利用者はもちろん、雇う人にも誠実な事業をしてほしい。
一方で、「優秀な訪問介護事業所」にとって、基本報酬の引き下げはどう影響するだろう。規模が小さくても処遇改善加算をすべて取り、スタッフを常勤で雇用し、資格を取らせ、研修を充実し、質の良いサービスを提供しているところはある。
こうした事業所にはこれ以上、改善の余地がない。基本報酬引き下げの影響をダイレクトに受けて、収益がマイナスになるか、職員の教育や感染対策など、既存の介護報酬で十分に評価されていなかった「質」を落とすことを迫られる。それでよいのか。
診療報酬は実質マイナス
診療報酬改定も似たような事態だ。医療機関の収入に当たる「本体部分」は0.88％のプラス改定とされるが、ここには若手勤務医や事務職のベア分0.28％と、看護職、病院薬剤師などへのベア分0.61％が含まれる。
実質的に0.01％のマイナスである。財務省は記者向けの予算レクで「そういう見方もありますね」などと言っていた。
ゼロ回答でも、人件費以外に、光熱水費や食材費などの物価も上がっている。高齢者は増えており自然増もある。新しい医療技術の導入や、新型コロナウイルス後の感染症対応の費用も必要だ。
財源確保のターゲットにされたのは診療所だ。生活習慣病の管理料、処方箋料などが引き下げられた。主に開業医らの収入源である。伏線はある。財務省が昨年秋に財政制度分科会で独自資料を提出していた。開業医らがコロナ禍で“ため込んだ”との資料である。
政府はコロナワクチンなどの接種費用として膨大な補助金を医療機関に投入した。にもかかわらず、コロナの第５波、第６波になっても発熱外来は足りず、訪問診療も不足したままだった。煮え湯を飲まされた気分だったのかもしれない。
実際、医療機関の中には、ワクチン接種で潤い、コロナ診療には携わらず、おいしいところだけ持っていた医療機関もある。
生活習慣病の管理料が狙われたのは患者が多く、金額が大きいからだ。開業医らの報酬で、これだけ額の大きい報酬は他にない。だが、こちらも介護同様で、優秀な診療所にはダメージが大きい。コロナの外来診療にも携わり、訪問診療も行った良心的な診療所が貧乏くじを引かされた格好で胸が痛む。
厚労省の官僚に、医療も介護もそういう構図でしたよね、と迫ったら、「でも、日本の医療も介護も、報酬がどうであれ、使命感と責任感で、すべき仕事をする人はいる。そこは、捨てたもんじゃないんですよ」という返事だった。
篤い信頼と言えば聞こえはいいが、政策を立案する側がそこに頼ってはいけないのでは、と思った。
負担増なくサービス充実は無理
何を考えているのか、と批判するのはたやすい。しかし、一番の問題はスタートにある。政府が今回、最初から負担増を封印したことだ。
こども・子育ての支援金をねん出するにあたり、賃上げを除いて（この理屈もよく分からない）、「国民の負担を増やさない」と明言した。そもそも、負担を上げずに医療や介護やこども・子育てのサービスを充実するという方針に無理がある。負担を増やさないなら、どこかを削るしかない。魔法はないのだ。
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韓国の合計特殊出生率が2023年に0.72と過去最低を記録した。相前後して公表されたイギリスの「エコノミスト」によると、「女性の働きやすさ」で、韓国は主要29か国で不動の最下位で、日本は下から3番目だ。
仕事と育児が両立しなければ、子どもは生まれないと思う。だが、各紙の取り上げはそうではなかった。韓国の低出生率の原因を、学歴主義や教育費の高さに求める記事が多かった。
日本で、児童手当の引き上げや大学の授業料軽減が、少子化対策の1丁目1番地になるのと似ている。
政策決定の場に、教育費の高さを実感した高齢の男性が多いからだと思う。それは、子どものいる人の悩みで、子どものいない人の悩みではない。普通はそんな先のことを考えて、産むか産まないかを決めない。子供のいない女性の意見を、政策に反映してほしい。
時不知すずめ（ときふち・すずめ） 医療や介護について取材する全国紙記者
