〈編集部より〉連載「八ヶ岳のふもとでケア・イン・プレイス」は、今回が最終回です。「だんだん会」の事業として8年間実践してきた介護サービスについて、2024年度介護報酬改定への評価やケアのあり方などを語ってもらいました。上下2回でお届けします。
報酬改定で定期巡回も引き下げ
介護保険制度は、住み慣れた地域とか自宅で暮らすことを支援する、と謳っています。でもそう言っておきながら、どんな状態であっても――要介護5や重度の認知症であっても――、自宅で過ごし、自宅で一生を終えることをサポートする、という気構えがないように見えます。
だから、訪問介護や定期巡回・随時対応型訪問介護看護（以下、定期巡回）の基礎報酬を一律下げるという安易なことができてしまうのでしょう。
こうした基礎報酬引き下げの根拠は、事業所の収支差率が割と高かったことです。2023（令和5）年度介護事業経営実態調査によれば、定期巡回の収支差率はプラス11.0％とダントツだったわけです。訪問介護はプラス7.8％と、まあ良い数字でした（いずれも2022年度決算）。
厚生労働省「令和5年度介護事業経営実態調査結果の概要」より
11.0％という数字はどこから出てくるのか。私に言わせれば、大都市の事業者がサービス付き高齢者向け住宅（サ高住）とか有料老人ホームとかに介護に行くのを、定期巡回と称しているだけなんですね。
典型的なのはサ高住で、そこに住んでいる人にしかサービスを提供しない。その建物の中しか行かない「中だけサービス」です。だから移動時間は1分か2分、ものすごく短く、コストも少なくてすみます。
それを在宅の地域密着サービスである定期巡回の仕組みで請求する。利用者の数さえ確保できれば、儲かるに決まってます。そういう儲かる仕組みを作って、厚労省はこれがビジネスモデル、どんどんやりなさいと言わんばかり。
サ高住が大量に造られ、その一角にデイサービスを設けて、定期巡回や訪問介護も作って、二重三重に料金を取るようなところもある。いわゆる「囲い込み」ですが、それでいい、という扱いをしているわけです。
「中だけサービス」、あってもいいけど
それも一つの方法と思うんです。「中だけサービス」があってもいい。施設に集めたり、集住してもらったりしてサービスを提供する手法は、確かに効率よく合理的でしょう。大都市でも人材確保は簡単じゃありませんから。職員の給料も上げられるかもしれません。
でも一方で、愛着ある自宅で過ごしたい人もいます。そういう人を切り捨ててはいけない。地域のお住まい1軒1軒に伺うサービスも持続できる制度にしないと、住み慣れた家にいられなくなってしまいます。
私は看護と介護がうまく合体したケアを提供したくて介護事業を始めたんですけど、あえて東京から離れ、山梨県北杜市で「だんだん会」を立ち上げました。
東京は事業者も要介護者も多いからいいんです。地方がどうなっていくかがとても心配で、その真っ只中に身を置いてみたかった。地方で始めて、やっぱりすごく不利だと気付きました。
私の事業所では、非常勤職員の移動時間にももちろん時給を支払っています。定期巡回の移動に30分かかって5分ケアして次の移動にまた30分。儲からないのは当たり前です。
「中だけサービス」と、1軒1軒回る手間ひまのかかるサービスが一緒くたにされてることが、すごく腑に落ちないというか、問題点と思いますね。
厚労省はそれなりに配慮して、同一建物減算を導入してはいます。両者の違いを視野に入れていると。ただ実際にやっていると全く不十分で、「中だけサービス」の報酬は施設基準に準ずるべきなのではないでしょうか。
報酬改定の数字からは、思想が全く見えません。何を目指していくのかが、わからなくなりました。
大都市以外は別の制度が必要
介護保険は全国一律の制度ですが、そのサービスを提供する事業者は、所在地によって２つの層に分かれると思います。大都市圏の事業者と、それ以外の事業者です。
両者はもう人口が極端に違ってきていて、大都市以外は人口減少し消滅しそうな地域も珍しくない。全く違う国のような状況といってもいいでしょう。ですから、介護もそれぞれに応じて全く異なる政策、制度が必要と思います。
現状は、大都市圏すなわち人口が多い地域で高齢期を過ごす人をサポートするための仕組みになっている気がします。それ以外の地域の人は、この仕組みに無理やり合わせなければなりません。
大都市圏に必要なサービスと、地方に必要なサービスは、提供方法も規模も異なると思います。もう別々のサービスです。なのに、全国統一した基準の制度だから、無理が起きるわけです。
大都市圏でなくても、県庁所在地の市部はまだいいと思います。人口の少ない県庁所在地でも20万人弱はいる。それ以外の、もっと少ない地域は、人がいないからお金が回りません。小規模事業所どうしの統合もままならない。ただ、統合は別の意味でも簡単ではありません。理念や法人形態が違うから。
だったら行政が介護事業をやればいいんじゃないかといっても、なかなかそうはいかない。人の少ない自治体は財政赤字で予算がないから、介護事業なんてとてもできない。結局、民間に任せるしかない。全国的にそんな動きが見えます。
そうすると残る道は、一生懸命やっている事業者を善意の市民が応援するような仕組みぐらい。そうでもしないと続けていけないと痛感しています。
国民年金の高齢者は介護を受けられなくなる？
都市と地方の差に加え、もう1つ大きな差があります。それは所得の差です。高齢者の収入のほとんどは年金ですけど、国民年金とそれ以外の方たちでは、介護保険で受けられるサービスがものすごく違います。
厚生年金の方は、給付される年金の範囲内でいろんなサービスを利用できます。例えばグループホームだったら、私のところは自己負担1割で月に13万程度なので、厚生年金であれば払えます。
ところが国民年金の給付は5万～6万だから、グループホームには入れません。では自宅で、貯金で暮らしていけるかっていうと、それも無理な人が多い。農家や自営業で蓄えが十分でない方は珍しくありません。子どもが援助してくれるかもしれないけど、今、若者だって生きるのは大変です。
それなら生活保護を受けられるかというと、家や土地があるから、受けられない。家といっても、築50年以上の老朽化した家だし、田舎だから土地の資産価値が高いわけじゃないのに…。
自己負担が払えないから、定期巡回を使えない、認知症があってもグループホームに入れない、そういう人が大勢います。
高齢者にも収入の格差がすごくあります。介護保険サービスが必要な人に十分行き渡っているかというと、決してそうは言えません。自費のサービスなんて、どこの世界の話？ というふうに見えます。
今回の介護報酬改定で定期巡回や訪問介護の事業所が淘汰されてしまうと、居住系施設に入るお金もない方はどうすればいいのか。
収入に応じて減免のある特養ホームなどは、待機者が多くて簡単には入れない。家にいながらケアを受けられず放置されて、介護崩壊というか、生活崩壊の事態が起きかねないのでは。地方はそんな状態になりそうで、ハラハラしています。
職員確保も加算も困難
介護報酬が低くて、介護保険の収入だけでは十分な給料が払えないのも悩みの種。今回の報酬改定でも、加算をとれば給料を上げられるといいます。
でも、介護福祉士がいないととれない加算があって、北杜市のように人口の少ない地域はそもそも有資格者が少ないし、数少ない有資格者は給料のいい大手に行ってしまいます。初任者研修では加算をとれないから、結局、とれる加算は限られます。
若い人がいないから、私のところでは、定年を過ぎた方にも働いてもらっています。無理がないよう、週に1日だけでも、短時間でもいい、という感じです。
ICTを導入するととれる加算もありますが、定年を過ぎた方、70代の方を多く雇用していると、パソコンやタブレットを業務に取り入れるのは簡単ではありません。（「下」に続く）
宮崎和加子（みやざき・わかこ） だんだん会理事長
訪問看護のパイオニアで認知症ケアの先駆者としても知られる。東京都初の訪問看護ステーション所長や全国訪問看護事業協会事務局長などを歴任した。
